La salud del músico: Distonía focal - Trabajo de investigación

Trabajo de investigación

La distonía focal

Francisco Benítez

2018

Objetivos

General

El siguiente trabajo de investigación busca dar a conocer e indagar sobre un trastorno en la salud de los músicos que en el presente, según mi entender, no tiene la repercusión ni es tratado con la importancia que merece.

Específicos

• Describir la patología y sus síntomas.
• Detallar un marco estadístico basándose en tratamientos previos que hayan sido publicados.
• Brindar información acerca del problema y de su importancia en la pedagogía.

Marco teórico

El rol del docente en la salud del músico

En el presente trabajo se describe el trastorno mencionado, el cual luego de conocer sus causas y síntomas es asociable a los malos hábitos y a distintas instancias previas a la lesión. Es por esto que se considera imprescindible en la etapa de formación, que se tomen las medidas adecuadas para prevenir ésta y otras posibles lesiones. Dichas nociones de prevención no deberían provenir únicamente de la información que circule en la web, sino que deberían ser proporcionadas por el docente quien además de saber acerca de las lesiones e informarlas, debería poder ayudar a prevenirlas y orientar al músico en caso de haber algún problema, al conocer los lugares específicos de tratamiento.

La distonía focal (DF)

La Distonía focal o Distonía del músico es definida como un grupo de trastornos en el movimiento de carácter neurológico que provocan contracciones musculares de forma involuntaria.Los músicos se ven expuestos a padecer este tipo de alteraciones ya que todo su aprendizaje musical requiere de un control motor fino y repetido en tareas de gran precisión. En ellos, se manifiesta como un trastorno indoloro de descoordinación ante una práctica musical.En muchas ocasiones este desorden motor se extrapola o traslada a otras actividades de la vida cotidiana en las que se ven involucrados los mismos músculos, en otras incluso empiezan a activarse músculos ajenos a la ejecución.

Actualmente existe controversia en relación al desencadenante de la DF en los músicos.La teoría más aceptada es la que sugiere que estos movimientos distónicos en los músicos son generados por la intensidad de la tarea, la rutina, la exigencia en el aprendizaje y en numerosos casos el factor estrés puede contribuir con el desarrollo de la afección.

Sumadas a la aparición gradual, con cierta frecuencia, pueden existir antecedentes de lesiones que preceden la aparición de los síntomas. Si bien lo más frecuente es la afecciónen las manos, en el caso de los instrumentos de viento puede presentarse en la musculatura de la lengua, en lo que se ha denominado “distonía de la embocadura”.

Cuanto más vigorosa y repetitiva sea la tarea musical, más información es enviada a los centros nerviosos de integración sensorial, hay una mayor discriminación táctil y mayor es la especificidad para la reorganización funcional de las áreas cerebrales, por lo cual eventualmente sepodríadesencadenaruna ruptura del sistema. Esto devendría en una disfunción en la plasticidad cerebral que le impediría al intérprete desarrollar un control adecuado de sus movimientos.

Síntomas Generales

• Dificultad en el inicio del ejercicio musical (independientemente de la velocidad a la que desarrollen las primeras notas).
• Alteración en la velocidad, en la coordinación y en la precisión táctil.
• Enlentecimientode los dedos.
• Rigidez en la mano y/o en el brazo.
• Temblor digital.
• Dolor (aunque no es el síntoma principal). En este caso la sensación dolorosa aparece acompañada de inflamación, debido al esfuerzo exigido, relacionándola con artritis y/o tendinitis.
• Falta de independencia digital y desincronización.
• Por otro lado, pueden aparecer compensaciones en el movimiento. Es decir se generen otros movimientos erróneosademás del original que intentan compensarlo pero que terminan siendo parte del problema.
• Los pacientes con un segundo instrumento refieren que durante la ejecución musical los síntomas son más leves que con el primer instrumento, así como cuando llevan a cabo actividades cotidianas.

Síntomas en instrumentos de cuerda

• Dificultad o imposibilidad de sujetar el arco (violín, violonchelo)
• En algunos casos espasmos o contracciones que imposibilitan que los dedos entren en contacto con el mástil o puente
• Temblores que desconfiguran totalmente la posición al acercarse la mano al instrumento, puede afectar a la muñeca o a los dedos o a ambos simultáneamente.
• Exageración de la fuerza de pulsión que impide al dedo levantarse de la cuerda, en algunos casos hasta el punto del dolor de las yemas de los dedos.
• Dificultad para articular.

Síntomas entecladistas

• Dificultad para articular
• Dificultad de medir las distancias entre la teclas
• Rigidez en espalda brazos o nuca
• Dificultad de controlar la pulsión o extensión de algunos de los dedos
• Pulsión desigual que impide controlar un ritmo
• En algunos casos parálisis parcial y coyuntural del movimiento de articulación
• En algunos casos desarrollo posterior de un calambre del escribiente y dificultad de coger objetos pequeños con los dedos afectados
• Tensión global y sentimiento de rechazo al sentarse delante del teclado
• Temblores, contracciones, o sudoración exagerada.
• Miedo

Síntomas en instrumentos de viento

• Incapacidad para controlar la lengua en el ataque: · La lengua se pega al paladar · El picado es torpe · El músculo de la lengua sufre mucho y se agota debido al sobreesfuerzo al que se le somete afectando a la musculatura del cuello y a la mandíbula · La lengua parece enorme y pesada, como si ocupara toda la cavidad de la boca
• Incapacidad para conformar la embocadura: · Los labios no encuentran su posición en la boquilla · Se golpea la boquilla contra los labios involuntariamente causando dolor · Los músculos de la embocadura parece que actúan independiente y caóticamente creando extrañas muecas · Cuando se va a emitir el sonido los músculos de la embocadura se contraen impidiendo su correcta posición · La tensión en el rostro es evidente · La tensión intrabucal puede llegar a perjudicar la estructura dental · Aparente pérdida de sensibilidad en los labios y músculos de la embocadura · Fugas de aire a través de las comisuras de lo labios · Fruncimiento involuntario
• Sistema respiratorio · Gran dificultad para inspirar y espirar · Gran tensión en los músculos abdominales así como en el diafragma · La glotis impide el paso del aire · Sensación de ahogo y angustia respiratoria

Estadística

Existen diversas escalas para la evaluación funcional de la distonía de los músicos. A fin de detallar distintos parámetros se tomaron los resultados de distintas investigaciones y tratamientos por parte de especialistas en neurología y trastornos de movimiento,entrecruzando datos de análisis en España donde se realizaron estudios a 86 pacientes (Rosset, 2005), y Alemania, en donde se realizo un estudio a 144 músicos afectados (Schuele, 2005):

A continuación se detalla la escala de Tubiana (Raoul Tubiana, 2003), aunque tal vez no óptima ya que deben existir distintos niveles intermedios, ejemplifica de manera correcta las siguientes etapas:

· Etapa 0: Incapaz de tocar.

· Etapa 1: Toca notas, pero sin fluidez, con bloqueos frecuentes y dificultad.

· Etapa 2: Toca secuencias de notas con lentitud y dedos inestables.

· Etapa 3: Toca piezas fáciles, sin grandes requerimientos técnicos.

· Etapa 4:Toca casi normalmente, pero los pasajes difíciles son evitados por miedo a aparición de síntomas motores.

· Etapa 5: Ejecución normal.

En una valoración estadística se detalla que:

· El 81% de los afectados por la DF son hombres

· El 19% son mujeres.

· El rango de edad de los pacientes más afectados es desde los 30 a los 50 años.

· El 51% de los músicos son profesionales solistas

· El 17% forma parte de una orquesta

· El 17% son profesores de instrumento

· El 15% son estudiantes.

Según distintos informes, la edad de inicio promedio se localiza en la cuarta década de la vida. La duración promedio de los síntomas fue de 5 años afectando fundamentalmente a músicos clásicos solistas (51%). Con una predominancia en el género masculinode 4 a 1.

En relación con la distribución por tipo de instrumento:

· El piano correspondía al 28%

· 26% instrumentos de viento

· 20% guitarra

· 11% metales (trompeta, trombón y otros).

Con respecto a la lateralidad de la distonía (qué mano), ésta coincide con los requerimientos de destreza del instrumento, afectando con mayor frecuencia la mano derecha en guitarristas y pianistas, y la izquierda en instrumentos de cuerda. La extensión de la afectación a otras actividades de la vida diaria (escribir o pulsar teclas) se describe entre el 34 a 45% del total. Los dedos afectados varían en su frecuencia como se manifiesta en la siguiente tabla. Se han descrito además movimientoscompensatorios, que pueden comprometer segmentos adyacentes a los afectados por la distonía interfiriendo la interpretación. Por ejemplo, el paciente con un dedo con distonía en flexión, puede presentar una extensión compensatoria en el dedo adyacente.

(Rosset, 2005, 108-115)

Como se señaló, existe otro tipo de distonía conocida como distonía de embocadura, que da cuenta de un 14% de las distonías del músico. Afecta a ejecutantes de instrumentos de viento e involucra la musculatura lingual y facial, lo que se traduce en movimientos no coordinados y un defectuoso control del flujo de aire sobre la boquilla del instrumento. Dado que el control del tono musical depende de la tensión y tamaño de la abertura labial, la sintomatología se desencadena con frecuencia (83%) en un registro tonal específico. Ésta puede consistir en tremor, o menos frecuentemente en la desviación lateral o protrusión de uno o ambos labios, la elevación unilateral de la comisura labial, así como también en tremor mandibular.

Antecedente

Se cree que el pianista y compositor alemán Robert Schumann fue el primer distónico. En torno a 1830 anotó en su diario los síntomas del trastorno, aunque no hay constancia real, pues abundan las teorías más variopintas de por qué empezó a perder el control motor sobre su mano derecha. Sin ponerle nombre a su dolencia, Schumann tuvo que abandonar su carrera como pianista, pero a cambio se convirtió en uno de los grandes compositores de la historia. Un siglo y medio después, en 1981, los virtuosos pianistas estadounidenses LeonFleisher y Gary Graffman llegaron a la conclusión de que ambos padecían aquello que se había empezado a llamar distonía focal del músico. A Fleisher y Graffman ni las clínicas más renombradas de Nueva York pudieron ayudarlos a curarse al cien por cien. Pero al menos su ejemplo contribuyó a sacar del misterio a un mal envuelto en el secretismo. A partir de esta época empezó a crecer el interés médico en las afecciones de artistas.

Estado del Arte

En la presente investigación surgieron dos exponentes en lo que refiere alconocimiento y métodos de tratamiento acerca de este trastorno.Ambos situados en España, han sido ejemplos para el resto del mundo en lo que respecta a posibles tratamientos.Se caracterizan por encontrar opiniones cruzadas con respecto al enfoque, ya su vez, ambos poseen tanto resultados positivos como negativos en cuanto a los pacientes atendidos allí.

Téngase en cuenta que dicha información no abarca la totalidad del problema planteado, sino que sirve como fundamento únicamente de lo que concierne a investigaciones sobre el padecimiento en cuestión y no alude al conocimiento que tiene sobre el mismo, el personal docente correspondiente.

Institut de l’Art de Terrassa

“Durante muchos años se pensó que era un trastorno psicológico o psiquiátrico, pero en realidad es un trastorno neurológico”, opina el doctor Jaume Rosset Llobet,
uno de los grandes especialistas de la distonía en España.

“No es estructural, puesto que no hay ninguna enfermedad, isquemia o esclerosis, no hay nada roto. Lo que ha pasado es que la parte cerebral de los automatismos se ha organizado de forma diferente y no funciona como se espera”.(Rosset, 2018, El país)

Siendo traumatólogo y médico del deporte, Rosset Llobet lleva desde los años noventa centrado en las afecciones de los músicos. Él fundó el Institut de l’Art de Terrassa, donde ha tratado a músicos de todos los estilos y géneros y, según cuenta, ha curado a más del 80% a partir de tratamientos combinados.

El doctor cree que la lesión tiene que ver con la práctica y el refinamiento del estudio: “Cuanto más virtuoso, perfeccionista y rígido sea el intérprete, más fácil es que aparezca la distonía. En la música el aprendizaje se basa en la repetición, por tanto la propia práctica instrumental acerca a la distonía. Habría que romper con eso”, afirma. Aunque reconoce que no hay una única llave para abrir la puerta de la curación, cree un error abordarlo únicamente desde el ámbito psicológico o cognitivo.

Tratamientos propuestos en Terrassa.

La distonía del músico tiene un alto impacto en la calidad de vida de los sujetos afectados, en muchos casos termina con sus carreras. Múltiples son los factores asociados a esta condición, si bien aún se encuentra en estudio, el instituto entrega algunos principios que son útiles para el manejo preventivo y terapéutico.

El tratamiento aborda múltiples estrategias, aunque no se ha definido una forma de terapia específica. Existen principios generales previamente enunciados, que se combinan buscando mejoría sintomática. El enfoque es interdisciplinario, pudiendo incluir intervenciones farmacológicas, manejo con toxina botulínica, técnicas de reentrenamiento, apoyo emocional y ocupacional entre otras

Toxina botulínica (Botox).

La inyección toxina botulínica sobre los músculos distónicos reduce la actividad anormal de estos al bloquear la liberación de una sustancia química que actúa en la transmisión de los impulsos nerviosos. La toxina botulínica debe ser inyectada en los músculos seleccionados, mediante la observación del movimiento mientras el paciente toca su instrumento, distinguiendo claramente la actividad distónica de los movimientos compensatorios. Aquellos pacientes con patrones de extensión o flexión de los dedos son preferentemente inyectados en el antebrazo.

Después de inyectado el Bótox, el 49% de los pacientes reportaron mejoría y el 57% recibió más de una inyección. El neurólogo alemán S. Schuele reporta cifras similares proponiendo la evaluación de mejoría según tres parámetros: ausencia de debilidad muscular luego de la aplicación de toxina, disminución de los síntomas distónicos, mantenimiento del nivel del repertorio musical y puesto en la orquesta.

La mayoría de los autores reportan empeoramiento de la ejecución musical con el uso de toxina botulínica en el caso de la distonía de la embocadura.

Reentrenamiento pedagógico.

Es un proceso de neuro-rehabilitación denominado Sensory Motor Retuning (SMR), que trata de desencallar los automatismos erróneos. Es una especie de reprogramación que combina con estimulación eléctrica de baja intensidad.

El objetivo fundamental de este reentrenamiento es corregir la representación cerebral errónea de la mano a través de un enfoque que incluya neurólogos, psicólogos, terapeutasocupacionales y fisioterapeutas.

El reentrenamiento pedagógico está orientado a limitar y corregir la aparición de movimientos distónicos y compensatorios. No obstante las características del reentrenamiento pueden variar entre distintos equipos, existen ciertos principios básicos:

· Se considera de gran importancia valorar la debilidad de los músculos de toda la extremidad (desde la cintura escapular hasta la mano) para su posterior tratamiento. Los movimientos de la mano se ven limitados hasta el umbral de fuerza y velocidad donde se desencadena la sintomatología.

· Las compensaciones pueden ser reducidas parcialmente mediante el uso de férulas u otros materiales (tratamiento ergonómico).

· Se favorece el “feedback” visual, mediante la utilización de un espejo, a objeto de que el paciente logre diferenciar la distonía de los movimientos propios de la ejecución. Además esto permite corregir posturas que dificultan la ejecución.

· Para cualquier instrumentista (y cualquier tipo de patología) es fundamental trabajar la conciencia corporal. El músico debe ser partícipe de lo que ocurre en su cuerpo, de cómo se activa y cómo responde ante ciertas situaciones. Una vez mejore la conciencia corporal, con métodos como Cos-Art, Feldenkrais,FedoraAberastury,etc, las sobrecargas, el sobre-uso de ciertas zonas del cuerpo, irán siendo controladas y desaparecerán todas esas tensiones innecesarias que derivan en lesiones.

· La reeducación postural combinada con la conciencia corporal ayuda al músico a reproducir movimientos y gestos libres dentro de su práctica instrumental.

· Es de suma importancia trabajar de forma prioritaria la musculatura propia de la mano, evitando sobrecargar los músculos del antebrazo (tendencia natural del instrumentista).

· Lo anterior, adicional o alternativamente, puede asociarse a ejercicios musicales inespecíficos, esto es, no pertenecientes a un repertorio particular, si no que diseñados para mejorar la técnica de ejecución instrumental (respetando los principios anteriormente mencionados). Ambos abordajes se asocian a una mejoría sintomática en el 50% de los casos, no obstante exigen dedicación y tiempo, lo que puede limitar la adhesión al tratamiento.

Tratamiento ergonómico.

Consiste en limitar los movimientos distónicos utilizando férulas en el dedo afectado, o evitando los movimientos distónicos por medio del uso de limitadores de movimiento. Pueden incluirse acá, todas las formas de soporte (atriles, correas, etc.), que pueden ser de utilidad cuando la mano afectada por la distonía debe sostener el instrumento mientras se toca.

Soporte emocional y ocupacional.

Esta aproximación debe contemplar los múltiples factores asociados a la presencia de distonía, incluyendo aspectos de salud mental. El músico suele presentar estrés por el alejamiento de la comunidad profesional a causa del tratamiento prolongado y la vivencia de una merma en el desempeño que dificulta su retorno.

La toma de conciencia de la búsqueda del perfeccionismo, la reestructuración de rutinas de vida satisfactorias y la educación al entorno pedagógico o laboral sobre este problema de salud son parte del tratamiento.

La visión de Joaquín Fabra - "La otra escuela"

Como trombonista, Joaquín Fabra padeció él mismo el trastorno a los 22 años. En su caso, de embocadura, es decir, los músculos de la boca no le respondían al tocar.

Eran los ochenta y nadie sabía nada. Durante cinco años le di vueltas a lo que fallaba en mi técnica. Recorrí medio mundo y nadie me daba una respuesta. Así que dije: ‘O lo soluciono yo o no lo hace nadie.(Fabra, 2018, El país)

Fabra nunca creyó que se redujese a un tema médico, para él, la manifestación interna, parte no visible del trastorno, está asociada a términos tales como, ansiedad, desesperación, preocupación, inseguridad, vulnerabilidad, etc. Todos ellos matices del miedo que conforma la base detonante del trastorno en la inmensa mayoría de los casos.

En el momento en que el afectado quiere realizar un movimiento con alguna parte de su cuerpo, (movimiento que suele ser repetitivo), experimenta una tensión involuntaria inusual que lo desconfigura con respecto a la idea que tenía del mismo.

Al no haberse investigado convenientemente el origen de la tensión como detonante del trastorno, podemos ver muchas definiciones que afirman que se trata de un trastorno neurológico, no obstante según los mismos artículos las causas no están claras.

Vemos que es un asunto muy controvertido donde un colectivo afirma el origen neurológico de la tensión, y por otro lado ha habido y sigue habiendo “curaciones” día a día cuyas terapias no tienen nada que ver con el suministro de medicamentos o cualquier otro tratamiento neurológico, algo que permite albergar serias dudas sobre el criterio de este colectivo que sigue defendiendo esta posición.

Él aprendió a reconducir el movimiento y concluyó que ocurría por cuestiones emocionales. En su caso, explica, debido a un cuadro de estrés desencadenado por unas clases particulares con un profesor.

Según Fabra, cuando se controla la interacción mente-cuerpo, el movimiento termina siendo natural. Por eso dice que la distonía focal es hermana del pánico escénico.

Si para Rosset Llobet tenía que ver con el virtuosismo, para Fabra está más relacionada con la presión y la competitividad que se vive en la música. Si la persona no se cuida emocionalmente, puede llegar a estos límites.

Se dice que es una dolencia propia de perfeccionistas. Yo digo lo contrario: es propio del imperfeccionismo, aquel que se preocupa por fallar, que se involucra emocionalmente con la idea de fallar. Es entonces cuando el músico pierde interés por el éxito y se centra en el fracaso. Una tendencia autodestructiva. (Fabra, 2018, El país)

Cuenta, recordando a dos músicos que conoció y que se suicidaron fruto de la devastación emocional.Desde entonces asesora a otros músicos y los ayuda a salir de ese trance. Por su casa pasan profesionales de todo el mundo. Su método difiere radicalmente del médico: bastan un sofá y charla. Tampoco es una terapia psicológica, tan solo una asistencia introspectiva para entender por qué el cuerpo obedece de forma diferente a la esperada.

La distonía es la consecuencia de manejar el cuerpo en tensión, porque hay un componente emocional negativo implicado en la acción. El músico interpreta que hay una amenaza para él, se genera un cuadro de miedo o estrés y el cuerpo reacciona. (Fabra, 2018, El país)

Según Fabra, el cerebro recibe una información amenazante y reacciona desde el inconsciente, explica en el mismo lugar donde atiende a los músicos.

El cuerpo no sabe distinguir entre realidad y ficción, solo trata de salvar al individuo de una situación de peligro. La tensión es un indicador del estado emocional, como un semáforo en rojo. Si lo cruzas tienes un problema muy serio. (Fabra, 2018, El país)

Su tratamiento: Reconducción emocional y sensorio motora

Lo fundamental es eliminar el detonante de la tensión que experimenta el paciente, por lo tanto no se trabaja para controlarla o manipularla ya que es un indicador formidable, un “amigo” que el cuerpo aconseja cómo debemos proceder.A medida que el paciente experimenta la disminución de la tensión podemos ir trabajando para reducir el sobredimensionamiento del esfuerzo que inconscientemente había desarrollado como estrategia de ataque o control de la tensión para volver paulatinamente a la normalidad, algo que depende de lo fuertemente consolidado que esté el habito de manipulación o control.Esta no es una terapia invasiva, no se cuenta con medicamentos depresores del sistema nervioso, ansiolíticos o relajantes musculares, o botox ya que por estos medios se “secuestra” la sensibilidad de nuestro aparato sensorio-motor que es la plataforma donde se muestra el síntoma que debe ser interpretado adecuadamente para aplicar una terapia eficaz.

Prevención

El autor afirma que es de una importancia crucial, ya que se trata de impedir una cantidad desorbitada e innecesaria de sufrimiento a potenciales pacientes en todo el mundo.

Es de la opinión del autor, que no se presta la debida atención a factores psicológicos estresantes en el mundo académico. Por lo tanto de modo inadvertido o inconsciente los mismos pedagogos pueden sembrar en el estudiante un estrés que posteriormente y después de un proceso complejo de comportamiento puede surgir un síndrome distónico, o incluso por inadvertencia no detectar la desviación conductual del estudiante que le precipite a generarlo.El mundo profesional es un campo de enorme exigencia donde no es difícil ser presa del estrés, que también después de un periodo de tiempo razonable puede hacer que el músico “estanque” su progreso o que en el peor e indeseado de los casos curse el síndrome.Así pues es fundamental aprender a detectar factores estresantes que generan tensión en nuestro aparato físico así como el modo de permanecer objetivos o inafectados a la presión de nuestro entorno.En este caso como en todos, la mejor terapia es que no sea necesaria ninguna terapia; la prevención trata exactamente de esto.

Conclusiones sobre la Distonía

Son numerosos los profesionales de la música los que sugirieron desde tiempos pasados que la preparación física previa debía formar parte de la actividad instrumental. El objetivo del entrenamiento es preparar al organismo frente a las duras condiciones físicas (hormonales, nerviosas, metabólicas) a las que se someten estos artistas durante su práctica instrumental. Con ello, se garantiza una técnica más perfeccionada, una mayor resistencia al esfuerzo y una práctica más saludable que no malgaste energías innecesariamente.

Aunque la medicina aplicada a las artes escénicas ha evolucionado desde 1980, aún se sigue demandando una mayor especialización en las afecciones que, específicamente, inciden en la vida del artista. Es de gran importancia conocer la susceptibilidad de los músicos de sufrir lesiones durante sus actividades interpretativas, ya que la práctica somete al cuerpo a posiciones antinaturales, de forma repetida y prolongada, descompensando todas las estructuras intrínsecas. Además, los cambios de rutina, las fluctuaciones de intensidad y tempo en una obra, el calentamiento insuficiente, las nuevas técnicas y repertorios y la presión psicológica, son factores que pueden influir en la aparición o agravamiento de este tipo de patologías.

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